La clavicule, cet os si vulnérable

Une réception un peu courte sur un saut, la roue avant qui se cale dans un trou ou une marche plus grosse que prévu et hop, on bascule au-dessus du vélo et on retombe lourdement sur l’épaule. Un peu sonné, on se relève avec une douleur et une étrange sensation dans l’épaule, comme si quelque chose ne tenait plus correctement en place. Parfois on sent une bosse étrange sous la peau, voire même des os qui frottent l’un contre l’autre quand on bouge le bras. Urgences, radiographies, et le verdict tombe : fracture de la clavicule. Une sentence implacable mais finalement pas surprenante, puisqu’il s’agit tout simplement de la fracture la plus fréquente chez les cyclistes. Bon nombre de pros, dont Julien Absalon très récemment, en ont d’ailleurs déjà été victimes. Mais au fond, à quoi elle sert la clavicule ? Pourquoi elle casse ? Et comment se soigne cette fracture ? Pour répondre à ces questions, Vojo a rencontré le Dr Bruno Vincent, chirurgien spécialiste de l’épaule.

Dr Vincent, commençons par une question simple : comment peut-on décrire la clavicule et à quoi sert-elle ?
La clavicule est un os long, droit quand on le regarde de face et en forme de « S » vu d’au-dessus. Elle est située au niveau de la ceinture scapulaire, c’est-à-dire tout ce qui englobe l’épaule. Quant à sa fonction principale, elle est de maintenir l’épaule en arrière. Sans la clavicule, l’épaule basculerait en avant et perdrait toute stabilité, toute force.

Quel est le processus qui mène à la fracture de la clavicule ?
C’est très souvent dans un contexte de chute, et la plupart du temps il s’agit d’un choc indirect. On se récupère sur le bord de l’épaule ou sur le bras et le choc se répercute au niveau de la clavicule, qui se brise. La fracture survient beaucoup plus rarement suite à un choc direct, par un objet contondant sur l’os même ou à cause de la ceinture de sécurité lors d’un accident de voiture. Dans 75% des cas, la fracture se situe sur le tiers moyen, autrement dit le milieu de la clavicule, 20% des fractures touchent le tiers externe (côté épaule), le tiers interne (côté cou) est quant à lui beaucoup plus rarement concerné.

S’agit-il d’une fracture qui peut être dangereuse ?
Dans les situations où il y a un important déplacement, oui. Il y aurait des risques qu’une des deux extrémités de l’os fracturé puisse potentiellement rentrer dans un poumon et provoquer un pneumothorax. C’est le risque le plus vital, mais c’est très rare. Ce qu’on voit plus souvent par contre, même si ça reste peu fréquent, c’est la clavicule qui sort par la peau. Il n’y a alors pas de risque vital, mais c’est une fracture ouverte et il faut opérer rapidement, idéalement dans les 6 à 8 heures. Heureusement, en ce qui concerne la clavicule il s’agit la plupart du temps de fractures fermées sans grande conséquence.

Comment se soigne une fracture de la clavicule ?
Il y a une vingtaine d’années, l’osthéosynthèse – c’est à dire la pose d’une plaque fixée par des vis pour réaligner les fragments -, était exceptionnelle. A priori la clavicule est un os qui consolide bien, on utilise donc ce qu’on appelle un bandage en 8 (voir photo ci-dessous) serré dans le dos et qui – le fracturé de la clavicule ayant tendance à laisser son épaule basculer vers l’avant -, a comme unique fonction de ramener les épaules en arrière. De cette façon, on réaligne les fragments, on évite qu’ils se téléscopent et on peut alors espérer une ébauche de consolidation en 3 à 4 semaines. Précisons tout de même qu’il est inutile de trop serrer le bandage, ce que font pourtant beaucoup de gens qui ont tendance à vouloir trop bien faire, pensant qu’ils guériront mieux. Quand on est debout, le dos bien droit, le bandage en 8 ne doit pas du tout serrer. Mais si on se laisse aller, on sent les sangles qui se tendent, ce qui incite à se remettre bien droit et on réaligne alors correctement les fragments.
Ces anneaux étaient donc de loin le traitement le plus fréquent. Mais les choses ont un peu changé. On s’est notamment rendu compte que quand les fractures ne consolidaient pas dans la bonne position et qu’il y avait par exemple un raccourcissement de la clavicule, ça pouvait amener des problèmes au niveau des articulations situées aux deux extrémités de la clavicule, parfois 5 ou 10 ans après. Et puis il y a aussi pour certaines personnes le besoin de réduire le plus possible l’indisponibilité, que ce soit pour le travail ou pour le sport. Grâce à la chirurgie, on a généralement une fixation solide qui permet de reprendre des activités très rapidement, et l’anatomie est restituée ce qui évite tout problème à plus long terme. A l’heure actuelle, la chirurgie est pratiquée à peu près une fois sur quatre en cas de fracture de la clavicule, pour reprendre plus vite une activité donc, mais aussi dans le cas de fractures ouvertes, de fragment osseux pointant sous la peau ou d’important écart entre les fragments.

Pourquoi ne pas opter systématiquement pour la chirurgie et la pose d’une plaque ?
Comme dans toute chirurgie, il y a le risque infectieux, qui est heureusement très rare. Un autre inconvénient, c’est qu’il faut nécessairement passer par une anesthésie générale, avec tous les inconvénients qui en découlent. Il y a aussi la nécessité, dans la plupart des cas, de devoir retirer le matériel à cause de la gêne locale occasionnée et vu l’encombrement, la plaque étant située juste sous la peau. Ce qui signifie une deuxième opération et une deuxième anesthésie générale. Et puis il y a des situations où on se retrouve avec beaucoup de petits fragments, ce qui ne permet pas de parfaitement tout remettre en place et d’ainsi restituer l’anatomie. On évite alors d’opérer car les résultats sont moins bons.

Arrive-t-il souvent qu’on doive finalement passer par la chirurgie suite à l’échec du bandage en 8 ?
Oui. Quand on opte pour la solution non-chirurgicale, on se donne 3 mois. Il faut que dans ce délai il y ait des signes radiologiques de consolidation. Si ce n’est pas le cas, ce qu’on appelle alors la pseudarthrose, il faut opérer et poser une plaque.

Est-ce que la clavicule est aussi solide qu’avant une fois que la plaque a été retirée ?
La plaque reste généralement en place un an et puis on l’enlève. Il y a alors une période transitoire de fragilité de quelques mois due aux trous des vis servant à fixer la plaque et qui sont laissés vides, mais ensuite la clavicule sera aussi solide qu’avant. Le cal osseux, formé à l’endroit où la fracture s’est consolidée, est quant à lui aussi solide que le reste de l’os. C’est une fracture qui s’oublie, qui ne se sent plus, il y a juste la cicatrice des opérations qui restera présente.

Est-ce que c’est une fracture qu’on peut éviter d’une façon ou d’une autre, en se protégeant ou en soignant son alimentation par exemple ?
Non, a priori il n’y a pas vraiment de moyen de s’en protéger. Les chutes, on ne les prévoit pas, il est souvent difficile d’anticiper, et au niveau des protections corporelles il n’existe rien d’efficace pour prévenir une fracture de la clavicule suite à un choc indirect. Quant à l’alimentation, elle n’a quasi aucune influence, inutile donc de boire beaucoup de lait pour espérer échapper à la fracture !